2022年12月28日8时40分许，位于uedbet体育平台:双定镇兴平村古典坡致富路口的广西鑫鑫源木业有限责任公司发生一起物体打击事故，造成1人重伤，伤者随即被送往广西医科大学附属武鸣医院住院治疗，并于2023年1月14日20时45分死亡。事故发生后，该公司负责人未按规定向属地政府和城区应急管理部门报告，存在瞒报事故行为。
2023年1月14日21时26分，南宁市社会应急联动报警平台接到广西鑫鑫源木业有限责任公司瞒报事故的举报，并将举报信息转给城区应急管理局进行核查。城区应急管理局第一时间进行了初核，并将核查情况上报城区政府。城区政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《南宁市人民政府办公室关于调整生产安全事故调查处理权限的通知》等法律法规的规定，成立了广西鑫鑫源木业有限责任公司“12·28”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），由城区应急管理局牵头，城区政府办、经信局、自然资源局(林业局)、公安分局、总工会、双定镇有关人员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请有关方面专家参与事故调查工作，并邀请城区纪委监委派员列席参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展事故调查。通过现场勘验、调查取证、查阅相关资料、询问相关人员、专家论证等方式，核实了该企业对该起事故瞒报的过程，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。
经调查认定，该事故是一起一般物体打击生产安全责任事故；同时，是一起生产安全瞒报事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位基本情况
广西鑫鑫源木业有限责任公司（以下简称鑫鑫源木业公司），成立于2021年10月15日，注册资本300万元，法定代表人周**，统一社会信用代码91450107MA7CBFH0XN，企业地址在uedbet体育平台:双定镇兴平村古典坡致富路口厂房。
公司经营范围为木材加工；木材销售；人造板制造；建筑用木料及木材组件加工；人造板销售；木材收购；建筑材料销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
公司主要产品为：建筑装饰用的桉木多层胶合板。
（二）事故发生单位安全管理情况
经调查，鑫鑫源木业公司采用干热法工艺生产多层胶合板，生产流程为：外购桉木单板→单板干燥→单板整理→涂胶→组坯→预压→热压→贴面板→裁边→砂（抛）光→检验分等→包装入库。
经查阅企业台账资料和询问相关人员，发现该公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度不健全、不落实，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员；未依法对从业人员进行安全生产教育和培训；现场管理不到位，部分生产车间和设备安全警示标识破损、缺失；未建立安全风险分级管控制度，未落实事故防范措施；未按规定编制生产安全事故应急救援预案。
（三）事故发生经过
2022年12月28日上午7时30时，鑫鑫源木业公司热压工段员工农**、潘**2人开始操作贴面热压机，主要工作内容是操作设备升降平台将贴好装饰面板的多层（4层）胶合板装入热压机夹层加压成型，1～2分钟后再将成型的板推出到设备对面的板架。其中，农**站在升降平台的左边操纵平台的升降，潘**在平台右边配合装板和推板。8时40时左右，农**、潘**从热压机最高处的夹层将成型的木板推出，当2人从上而下推到第三块板时，升降平台左端突然下降，农**跟着下坠掉落到基坑内，升降平台上滑落的木板冲击并压住农**的腹部。
（四）事故现场情况
因鑫鑫源木业公司未及时报告事故，未拍摄事故现场相片和保护现场，并且对事故设备修复后继续生产。2023年3月8日，事故调查组对现场进行勘查，出事设备为固定剪叉式液压升降平台，X型剪架下端一侧固定在基坑底部、另一端卡在地面底架滑轨上，剪架上端一侧固定在台面、一侧用滑轮卡在台面导轨中（如下图）。检查发现，剪架上端的2个滑轮轴有明显的焊接加固痕迹。
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台面 |
剪架 |
液压油缸 |
底架 |
液压站 |
电控装置 |
搭板 |
台面滑轮 |
地轨滑轮 |
因事故现场被破坏，事故发生单位无法提供现场视频、相片，事故调查组对剪叉式液压升降平台进行了勘查，结合参与救援员工的叙述，事故发生前升降平台上堆放的木板约105块、高115cm，事故发生后发现升降平台2个剪架上端的滑轮轴开裂已从导轨中脱落。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者：农**，男，**岁，鑫鑫源木业公司员工，籍贯：广西天等县。
2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计，事故造成直接经济损失约80万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，并通知了公司管理人员廖**。廖**接到事故报告后，赶到现场指挥事故处置，同时向公司负责人周**报告了事故情况。但是，事故发生后，鑫鑫源木业公司负责人周**未按规定向当地政府、辖区应急管理部门报告事故情况，存在瞒报事故行为。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生时，潘**及时从升降平台右端跳到地面，看到农**腹部被木板压住无法动弹，便立即大声呼救。周边作业的员工听到呼喊声后，赶到现场将木板挪开把农**从基坑中救出，让其躺在设备旁边的地面等待公司管理人员赶来处理。公司管理员廖**听到呼喊声后立即赶到现场处置，同时拨打了120急救电话，等了10多分钟未见120救护人员到来，廖**便安排班组长谭**用面包车将伤者送往医院。谭**驾车先将农**送到双定镇卫生院，因农**伤势较重，卫生院建议将伤者送往大医院救治。随后，120救护车将农**送到广西医科大学附属武鸣医院，谭**途中打电话向公司负责人周**汇报了事故情况。
（三）医疗救治和善后情况
2022年12月28日10时48分，农**被送到广西医科大学附属武鸣医院重症病区住院治疗。经医院诊断，农**骨盆骨折、尿道损伤、创伤性直肠破裂、失血性休克、呼吸衰竭、全身炎症反应综合征。医院实施手术治疗后，农**病情一直未能好转，于2023年1月14日20时45分抢救无效死亡，死亡原因：多器官功能障碍综合征。鑫鑫源木业公司支付死者住院治疗费用14.66万元，并支付了死者丧葬费4万元。1月14日，因赔偿费用无法达成一致，死者家属向南宁市社会应急联动报警平台进行了举报。
（四）事故应急处置评估
根据调查情况，鑫鑫源木业公司在事故发生后的应急响应迅速，现场应急救援处置比较到位，未发现该公司存在因救援不当导致事故后果扩大的情形。从现场救援处置、送医救治等环节评估，鑫鑫源木业公司的应急处置工作符合要求。
三、事故原因分析
事故直接原因是：固定剪叉式液压升降平台剪架上端滑轮轴断裂，滑轮从导轨中脱落导致平台左端突然下沉，站在平台左端的农**随平台下沉过程中坠落到基坑中，被滑落的木板击中腹部受伤后死亡。
（一）直接原因分析
事故发生时，液压升降平台举升高度约1.5m，台面上堆放的木板高约115cm，数量约105块，重量达1000kg。农**、潘**在用力将成型的木板推出热压机时，对台面施加产生反方向（向外）的推力，使台面向外移位。升降平台剪架上端滑轮轴受力增大后断裂，滑轮与导轨脱落后导致平台左端突然下沉，而平台另一端是固定的，高度保持不变，将平台变成一个很大的斜坡。因事发突然，农**随下沉的平台坠落到基坑中，同时，平台上堆放的木板受振动滑落冲击并压住农**。
（二）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问事故目击者及参与救援的人员，推断事故原因是剪式升降平台使用时间长，可靠性降低，事故发生时堆放的木板超过平台的承重载荷，导致滑轮脱裂，排除人为故意破坏、突发自然灾害因素等影响。
（三）间接原因分析
1.鑫鑫源木业公司安全生产主体责任落实不到位。主要负责人未履行法定安全生产管理职责，未明确安全生产管理人员，安全生产管理制度不健全、不落实。
2.鑫鑫源木业公司管理人员和作业人员未按规定开展日常隐患排查巡检工作，未及时发现升降平台的故障隐患，导致设备带病运行。
3.鑫鑫源木业公司安全生产教育和培训工作缺失，未依法对本公司从业人员进行安全生产教育和培训，导致从业人员安全意识淡薄。
四、相关单位和人员存在的主要问题
（一）事故单位存在的主要问题
经查阅企业安全管理台账、询问相关人员，发现鑫鑫源木业公司在事故发生前安全管理台账不健全，公司成立以来安全生产教育和培训不到位，主要负责人、现场管理人员、一线员工安全意识淡薄，未开展安全生产标准化工作，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，现场管理混乱，部分生产车间和设备安全警示标识破损、缺失，环境和设备存在大量隐患。
经调查，鑫鑫源木业公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[]、第二十八条[]、第四十一条[]、第四十四条第一款[]的规定。
（二）企业主要负责人存在主要问题
企业法定代表人周**法治观念淡薄，对自身的安全生产法定职责毫无所知，不履行法定安全生产管理职责，不参与企业的安全管理，瞒报事故。周**的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[]、第八十三条第二款[]和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款[]的规定。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)建议免于追究责任的人员（1人）
农**，男，鑫鑫源木业公司员工。安全意识淡薄，作业前和作业中未认真检查设备安全运行状况，对此事故的发生负有主要责任。鉴于农**在事故中死亡，免于追究其责任。
(二)建议由司法机关追究刑事责任的人员（1人）
周**，女，鑫鑫源木业公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责，未组织实施本单位安全生产教育和培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；在发生安全事故时，没有依法及时上报，而是隐瞒不报，对此事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第八十三条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十九条之一[]的规定，涉嫌不报、谎报安全事故罪，建议移送司法机关处理。
(三)对事故责任单位的处理建议
鑫鑫源木业公司安全生产主体责任不落实，未按规定开展隐患排查治理；未依法开展安全教育和培训工作，管理人员和作业人员安全意识淡薄；主要负责人法治意识淡薄，瞒报生产安全事故，对本起事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条的规定，建议由城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[]、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条[]的规定，依法对鑫鑫源木业公司处100万元以上500万元以下的罚款。
六、事故主要教训
（一）企业安全生产主体责任缺失
事故发生前，鑫鑫源木业公司虽然制定了安全生产管理制度和责任制度，也制定了岗位安全操作规程，但操作性、指导性不强，流于形式；未制定和落实安全风险分级管控和隐患排查治理措施，未明确具体管理人员及具体检查人员，导致作业现场隐患长期存在；未落实安全生产教育和培训要求，未按规定开展安全生产教育和培训，从业人员安全意识淡薄，违章作业行为长时间得不到纠正。
（二）行业监管和属地监管力度有待加强
城区林业管理部门、经信部门和属地镇政府对辖区企业开展了一系列的安全生产检查，但传导安全生产责任的压力还不够，督促企业落实安全生产主体责任还需进一步加强。对企业监督检查时不够细致，专业技术水平不高，未发现鑫鑫源木业公司安全管理台账不健全、安全管理规章制度制定及安全生产教育培训流于形式等问题。
七、事故防范及整改措施建议
（一）认真吸取事故教训
广西鑫鑫源木业有限责任公司认真汲取事故教训。严格落实企业主体责任，加强企业内部管理，严格落实安全生产责任制，层层压实责任。要认真分析事故原因，全面开展风险辨识和隐患排查。要加强从业人员安全教育和培训，提高从业人员安全意识和能力，杜绝再次发生类似生产安全事故。
（二）切实加强行业安全管理
城区各负有安全生产监督管理职责的部门要按照“管行业必须管安全”的要求，切实履行行业管理职责，完善工作机制、改进工作方式，通过采取督查检查、专项整治、技术推广、宣传培训、警示教育等多种措施，督促企业落实安全生产主体责任，提高事故防范能力。要针对木材加工企业事故多发的问题，组织辖区内企业负责人集中约谈、专题培训、案例警示、签订承诺书，不断强化企业“关键少数”人员的法治意识、“红线”意识。
（三）严格落实属地监管责任
城区各镇、街道办，尤其是双定镇要牢固树立安全生产政绩观，把安全管理工作摆到重要位置，严格落实属地监管责任。要组织辖区内企业召开事故警示会议，举一反三，认真分析事故原因，要使每家企业受到教育，对标对表查摆事故风险隐患，抓好风险管控，找准薄弱环节，确保城区经济社会发展大局和谐稳定。
