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西乡塘秀灵路南宁uedbet体育平台:状元府餐厅 “6·16”一般死亡事故调查报告
发布日期:2023-10-27 17:25     撰稿人:应急管理局     来源:应急管理局

目?录

一、事故基本情况 1

??(一)涉及项目概况和施工承揽情况 1

??(二)涉及单位及人员基本情况 3

??(三)相关单位安全管理情况 4

??(四)事故发生经过 5

??(五)事故现场情况 5

??(六)人员伤亡和直接经济损失情况 6

二、事故应急处置及评估情况 6

??(一)事故信息接报及响应情况 7

??(二)事故现场应急处置情况 7

??(三)医疗救治和善后情况 7

??(四)事故应急处置评估 8

三、事故原因分析 8

??(一)直接原因分析 8

??(二)其他可能因素排除 9

四、有关单位存在的主要问题 10

五、对有关责任人员的处理建议 10

??(一)建议免于追究责任的人员(1人) 10

??(二)建议由司法机关追究刑事责任的人员(2人) 11

??(三)对有关责任人员处理建议(1人) 12

六、事故主要教训 12

七、事故防范及整改措施建议 12


2023年6月16日9时许,一名工人在南宁uedbet体育平台:状元府餐厅装修施工过程中摔倒,经120救护人员现场抢救无效死亡。

为查明事故原因,明确事故责任,汲取事故教训,防范类似事故发生,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《南宁市人民政府办公室关于调整生产安全事故调查处理权限的通知》(南府办函〔2019〕174号)的有关规定,uedbet体育平台:人民政府成立了由uedbet体育平台:应急管理局牵头,人民政府办公室、住房和城乡建设局、总工会、南宁市公安局西乡塘分局、西乡塘街道办事处等有关人员参加的西乡塘秀灵路南宁uedbet体育平台:状元府餐厅“6·16”一般死亡事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作,同时邀请专家协助事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则展开事故调查。通过现场勘验、调查取证和查阅资料,聘请专家协助调查等方式,基本查清事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,查明了事故性质和责任,提出了对有关单位、责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故相关防范措施。

经调查认定,该事故是一起因违规带电作业造成的一般触电生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)涉及项目概况和施工承揽情况

曹XX、史X华和覃XX三人与南宁市状元坡宾馆有限公司法定代表人史X凤于2023年4月2日签订租期十年(2023年4月8日-2033年4月8日)的《租赁合同》,将坐落于南宁市秀灵路77—1号的综合楼的第一层(状元坡大酒店大堂除外)和第二层(办公室除外),合计建筑面积约为1200平方米的建筑物及部分地上、地下停车场作为餐饮经营使用。

2023年5月20日,曹XX以包工包料的方式将状元府餐厅装修项目发包给王XX,并签订《状元府饭店装修合同》,合同金额为人民币70万元,截至事故当日曹XX已向王XX支付工程款52万元。项目施工合同约定工期60天(日历日)(宴会厅延长15天完成)。合同约定项目开工日期为2023年5月22日,竣工日期为2023年7月23日,王XX为该项目的项目经理。2023年5月29日,uedbet体育平台:市场监督管理局核发南宁uedbet体育平台:状元府餐厅(以下简称状元府餐厅)营业执照。

经查,状元府餐厅装修项目未向有关部门报建或报备。装修合同签订后王XX找到黄X兴来做该项目水电装修工作,并口头约定由黄X兴带班,工资每日400元,其他工人由黄X兴负责联系,工资每日350元。黄X兴找来黄X海和黄X温二人,三人共同负责状元府餐厅装饰装修项目的水电施工。

事故发生在项目工期内电源线路改造,事故发生时,施工人员在检查状元府餐厅天花板吊顶内照明电源线路,项目经理、餐厅负责人均不在现场。

(二)涉及单位及人员基本情况

1.建设单位:状元府餐厅。位于uedbet体育平台:秀灵路77-1号综合楼一、二层,成立于2023年5月29日,市场主体类型为个体工商户,《营业执照》统一社会信用代码:92450107MACKRTAP1R,经营者为曹XX。经营范围:一般项目:农副产品销售;食品销售(仅销售预包装食品)。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:酒类经营;食品销售;餐饮服务;烟草制品零售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。营业期限:2023年5月29日至无固定期限。

2.施工单位:王XX施工队。无营业执照,无建筑施工资质。

3.相关人员情况

(1)曹XX,女,汉族,出生日期:1980年2月11日,住址:南宁市兴宁区南梧路6号翰林山水源3号楼,身份证号:452323XXXXXXXX1963,是状元府餐厅经营者,是状元府餐厅装修项目的发包人。

(2)王XX,男,汉族,出生日期:1963年12月10日,住址:广西全州县全州镇樟家巷,身份证号:452323XXXXXXXX1314,无固定职业,未申领营业执照,是状元府餐厅装修项目的承揽人。

(3)黄X兴,男,壮族,出生日期:1967年5月28日,住址:南宁市青秀区伶俐镇沱江村三唛坡三队,身份证号:450121XXXXXXXX3011,无固定职业,是状元府餐厅装修项目水电安装作业人员,未取得高处作业和电工特种作业证书。黄X兴是王XX在状元府餐厅装修项目雇用的水电安装工,并负责水电安装人员的带班管理。事故发生后,事故调查组多次电话联系黄X兴要求其接受事故调查询问笔录,黄X兴均拒绝配合调查。

(4)黄X温,男,壮族,出生日期:1978年2月5日,住址:南宁市青秀区伶俐镇沱江村三唛坡三队,身份证号:450121XXXXXXXX3036,无固定职业,是状元府餐厅装修项目水电安装作业人员,未取得高处作业和电工特种作业证书。黄X温是黄X兴叫来参与状元府餐厅装修项目的水电安装工。

(5)黄X海,男,壮族,出生日期:1984年2月8日,住址:南宁市青秀区伶俐镇沱江村三唛坡三队,身份证号:450121XXXXXXXX3011,无固定职业,是状元府餐厅装修项目水电安装作业人员,未取得高处作业和电工特种作业证书。黄X海也是黄X兴叫来参与状元府餐厅装修项目的水电安装工。

(三)相关单位安全管理情况

1.状元府餐厅。经营类型为个体工商户,经营者曹XX于2023年5月20日与王XX签订《状元府饭店装修合同》,并在合同中约定各自的安全管理职责。合同指派王XX为本项目的项目经理,由其负责组织施工,按期保质保量完成施工任务。合同第14条附则第三点规定:施工期间乙方(王XX)施工人员的施工安全、工伤等一切人身伤害事故一概由乙方(王XX)自行负责,并承担产生的一切费用。曹XX未将状元府餐厅装修项目向建设主管部门报建或报备,现场管理不到位,未对项目现场施工人员进行监督检查,及时制止违规行为。未向施工单位提供施工现场管线图及其他有关的真实、准确、完整资料。?

2.王XX施工队。无建筑施工资质,未与员工签订劳动合同,未查验装修工人特种作业证持证情况,安全教育培训不到位,现场监管不到位。

(四)事故发生经过

2023年6月16日上午8时许,状元府餐厅场地装修工人开始进行装修施工作业。王XX施工队的木工刘XX在餐厅一楼北侧大厅前台柜里使用切割机切割收边条,电工黄X兴在餐厅一楼包厢内作业,电工黄X海和黄X温在餐厅一楼北侧大厅作业。黄X温负责将大厅的照明系统由一个总控制开关分成两个控制开关,黄X海负责将餐厅一楼楼梯口总电箱的线路引到大厅大门左右两侧,分别安装两个插座。现场施工工人均未穿戴安全防护用品。8时50分许,黄X温独自站在木制人字梯上通过天花板吊顶上40厘米×40厘米孔洞检查天花板里面的电源线路时,右手虎口碰到带电裸露电线,被电击后脸朝下倒在地面叠放的胶合板上。

(五)事故现场情况

事故发生后,经事故调查组现场勘验并制作勘验笔录:

1.事故发生地位于南宁市秀灵路77—1号综合楼状元府餐厅的第一层大厅内,大厅内有两根房柱呈南北向位于中部,在两根房柱间距南侧房柱处地面上叠放有五块胶合板,为事故当事人黄X温倒地所处位置。事故发生时,大厅内照明线路为开启状态(见勘验笔录)。

2.事故大厅内南侧房柱处地面上有一个“V”形自制木梯,木梯高约205厘米,天花板距地高约292厘米,事故发生时当事人黄X温站在木梯第三阶梯上作业,脚站立在木梯上的位置距地高约110厘米(见勘验笔录)。

3.木梯顶部天花板吊顶上有80厘米×80厘米和40厘米×40厘米的方形孔洞各一个,事故发生时,事故当事人黄X温站在自制木梯上把手伸进40厘米×40厘米孔洞里作业(见勘验笔录)。

4.“V”形自制木梯固定方式为导线连接固定,作业现场未见安全帽、绝缘工具等个人劳动防护用品和绝缘防护用具(见勘验笔录)。

(六)人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡,死者:黄X温,男,壮族,45岁,身份证号:450121XXXXXXXX3036,户籍地:南宁市青秀区伶俐镇沱江村三唛坡三队。

2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计,核定事故造成直接经济损失约为80万元。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

事故发生后,黄X兴立即拨打120急救电话,木工刘XX向王XX电话报告了事故现场情况,同时状元坡大酒店前台值班人员也向状元府餐厅经营者曹XX电话报告事故情况。

(二)事故现场应急处置情况

黄X温被电击倒地时,黄X海正在距黄X温3米以外的地方站在木梯上对天花板吊顶内的电源线路进行套管作业,发现黄X温倒地的情况后便马上从木梯下来,跑到餐厅包厢叫来黄X兴,黄X兴拨通120电话,并按照120的指示将黄X温身体翻转至面部朝上,并对黄X温进行胸外按压,9时许120赶至现场进行抢救。

1.相关单位应急处置情况:状元府餐厅经营者曹XX,施工队项目经理王XX接到事故信息后,9时许赶到事故现场进行应急处置。

2.政府有关部门应急处置情况:事故发生后,南宁市公安局西大派出所民警及时到达现场处置。uedbet体育平台:应急管理局指挥中心接报后,立即上报uedbet体育平台:人民政府总值班室和南宁市应急管理局指挥中心,并调度南宁市公安局西乡塘分局、住房和城乡建设局、应急管理局及西乡塘街道办等单位赶赴现场处置。

(三)医疗救治和善后情况

9时许,120医护人员和110警务人员相继达到现场,急救人员现场进行抢救,黄X温经120救护人员现场抢救无效死亡。

事故发生后,状元府餐厅经营者曹XX和施工队项目经理王XX立即联系家属并积极做好安抚家属等善后事宜,事故未引起社会稳定问题。

(四)事故应急处置评估

1.根据调查情况,状元府餐厅、王XX施工队相关人员在事故发生后的应急响应及时,现场应急救援处置比较到位,未发现相关公司存在因救援不当导致事故后果扩大的情形。

2.政府有关部门处置评估:接到事故情况后,参与应急救援处置的各职能部门响应迅速。该事故处置过程中信息报送渠道通畅,信息流转及时,反应迅速、响应程序合理、及时,善后处理到位,事故应急处置有效。

三、事故原因分析

(一)直接原因分析

经调查分析,事故的直接原因是:黄X温在未断开电源、未穿戴安全防护用品的情况下,双手伸进天花板吊顶40厘米×40厘米孔洞内检查施工现场照明电源线路,右手碰到裸露的电源线头造成触电事故。原因具体分析如下:

1.黄X温带电作业。根据事故调查组勘验笔录以及相关人员调查询问笔录,事故发生时状元府餐厅一楼大厅天花板上未拆除的照明灯是亮的,说明当时照明电路是通路状态。现场勘查时,事故发生部位的吸顶灯已拆除,天花板上留下40cm×40cm正方形孔洞,孔洞内电线杂乱无序且未作套管处理,多处与大厅天花板的钢架龙骨接触。

2.黄X温违章作业。经查,黄X温未取得电工特种作业证,不具备电工作业安全知识,属于无证违规从事电气作业。而且,作业过程中,也未使用绝缘防护用具和个人劳动防护用品。

3.符合触电事故特征。黄X温右手虎口处的灼伤痕迹符合电击伤害特征。根据事故调查组勘验笔录以及相关人员调查询问笔录,黄X温跌落时面部着地,事故发生时黄X温脚站在木梯上的位置离地面约110厘米,在此高度不慎跌落不至于短时间内死亡。因此,推断出黄X温的致死原因应是触电后,失去意识坠落地面造成颅脑损伤。

4.事故相关检测检验和鉴定。根据南宁市第六人民医院出具的《门诊(急诊)初诊病历》,黄X温初步诊断为“高处坠落伤;死亡;重度颅脑损伤;电击伤?”

根据南宁市公安局西乡塘分局刑事侦查综合大队出具的《关于“2023.6.16”uedbet体育平台:秀灵路77号状元坡大酒店一楼黄X温死亡事件现场勘察情况说明》,初步认定黄X温疑似电击后坠落而死亡。

(二)其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问事故在场人员及参与救援的人员,事故是黄X温违规带电作业导致,排除人为故意破坏、突发自然灾害因素等影响。

四、有关单位存在的主要问题

状元府餐厅,经营类型是个体工商户,组成形式属个人经营,经营者是曹XX,曹XX是该餐厅主要负责人,是该餐厅安全生产第一负责人,履行安全生产管理职责不到位:

1.曹XX未将状元府餐厅装修项目向建设主管部门备案,其行为违反了《建筑工程施工许可管理办法》第二条第一款[1]的相关规定。

2.曹XX将项目发包给王XX,属于建设工程违规发包行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款[2]的规定。

3.曹XX将装修项目发包给王XX后,未履行发包方的安全责任,未对施工现场进行统一协调管理,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[3]的相关规定。

五、对有关责任人员的处理建议

(一)建议免于追究责任的人员(1人)

黄X温,未取得电工作业证,安全意识淡薄,在未切断电路的情况下进行线路检查,未佩戴使用绝缘防护用具和安全防护用品,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款[4]和第五十七条[5]的规定,对事故的发生负直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议免于追究责任。


[1]《建筑工程施工许可管理办法》第二条第一款:“在中华人民共和国境内从事各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装,以及城镇市政基础设施工程的施工,建设单位在开工前应当依照本办法的规定,向工程所在地的县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门(以下简称发证机关)申请领取施工许可证。”

[2]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款:“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”

[3]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款:“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。”

[4]《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款:“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。”

[5]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条:“从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。”


(二)建议由司法机关追究刑事责任的人员(2人)

1.王XX,状元府餐厅装修项目的承揽人,无营业执照,承接超过一定规模的装修工程项目,组建施工队伍,未与工人签订劳动合同,未查验施工人员特种作业持证情况,未对工人进行安全教育培训和安全技术交底,对施工现场管理不到位,未发现和消除黄X兴、黄X温和黄X海三人无证违规进行带电电工作业的事故隐患,对事故发生负主要责任,涉嫌重大责任事故罪[6],建议移送司法机关依法处理。

2.黄X兴,未取得电工作业证,作为状元府餐厅装修项目水电作业的带班人员,找来未取得电工作业证的黄X温、黄X海二人共同实施水电安装作业。在实际作业过程中,违规冒险进行电路作业,未及时发现和制止黄X温违规带电作业的行为,对事故发生负主要责任,且在事故调查中拒绝接受事故调查组的询问[7],涉嫌重大责任事故罪[8],建议移送司法机关依法处理。

(三)对有关责任人员处理建议(1人)

曹XX,是状元府餐厅主要负责人,是状元府餐厅安全生产第一负责人。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项[9]的相关规定,对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项[10]的规定,建议由城区应急管理局依法处理。


[6]《中华人民共和国刑法》第一百三十四条:【重大责任事故罪;强令违章冒险作业罪】在生产、作业中违反有关安全管理的规定,因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的,处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的,处三年以上七年以下有期徒刑。

[7]《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条第二款:事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守,并应当随时接受事故调查组的询问,如实提供有关情况。

[8]《中华人民共和国刑法》第一百三十四条:【重大责任事故罪;强令违章冒险作业罪】在生产、作业中违反有关安全管理的规定,因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的,处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的,处三年以上七年以下有期徒刑。

[9]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项?:“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。”

[10]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项?:“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。”


六、事故主要教训

一是建设单位法律法规意识不强,建设工程项目未向建设主管部门备案;二是建设单位违法发包给个人,未对发包项目进行统一协调管理;三是承包人违法承包装修工程项目,且未尽施工单位应尽之责,现场管理松懈;四是施工人员安全意识薄弱,未取得电工特种作业证,不穿戴安全防护用品,不使用绝缘防护工具,违规冒险带电作业。以上种种现象环环相扣,最终导致生产安全事故发生。

七、事故防范及整改措施建议

西乡塘秀灵路南宁uedbet体育平台:状元府餐厅“6·16”一般死亡事故暴露出有关单位对安全生产工作重视不够,对安全隐患整治不彻底,有关生产经营单位无视安全生产、违章施工等问题。针对事故暴露出的问题,为深刻吸取事故教训,杜绝类似事故再次发生,提出以下措施建议:

状元府餐厅,要深刻吸取事故教训,严格遵守安全生产法律法规,依法依规开展项目建设施工活动,进一步加强外包项目管理,进一步加强施工现场安全管理,对从业人员要按规定进行安全教育培训和安全技术交底,及时纠正和制止违章作业、违章指挥行为。主要负责人要履职尽责,督促、检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,增强安全意识,制定行之有效的整改措施并认真抓好落实,防范类似事故的发生。